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从多学科管理模式看国内迟发性运动障碍的临床实战。
迟发性运动障碍（TD）是一种潜在致残的运动障碍，多发生于抗精神病药长期治疗后，且TD对神经系统的损害不可逆，严重影响患者的心身健康和生存质量。因此，临床实践中对TD的早期识别和积极干预至关重要。
在TD临床实践中运用多学科诊疗（MDT）模式，可让病人最大获益。这两例真实TD患者的诊疗过程或许能为TD患者的MDT管理提供参考。
临床实战1：多病患者亟需MDT优化诊疗
病例资料：
患者女，88岁，数十年抗精神病药物服用史，伴冠心病3年，高血压病20年，均在服用对应药物治疗。2023年出现走路不稳，走路向左倾斜伴脚踩棉花感及头晕，磁共振诊断为“急性脑梗死”，给予抗血小板、营养神经等对症支持治疗后症状好转。2024年1月，症状复发，经检查诊断为“”，再次对症治疗无改善，夜眠差，考虑为“卒中后情感障碍”。治疗方案：帕罗西汀20mg/d、阿普唑仑0.4mg qn，症状稍好转。2024年6月22日，走路不稳症状加重，有脚踩棉花感，伴间断头晕、黑曚。
诊断和治疗过程：
1）2024年6月27日，来院就诊。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分36分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分27分，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分11分，异常不自主运动量表（AIMS）评分12分（上肢、下肢及颈部不自主运动各评4分）。诊断为“迟发性运动障碍，抑郁焦虑障碍”。治疗方案：氯吡格雷75mg qn；氨氯地平片 5mg qd；单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd；甲钴胺片 500ug tid；帕罗西汀20mg/d；佐匹克隆7.5mg/d；氘丁苯那嗪6mg bid。
2）1周后，患者仍有走路不稳，他人搀扶下可缓慢行走。治疗方案：氘丁苯那嗪调整为早6mg，晚12mg，其他不变。
3）2周后，走路不稳明显好转，维持目前剂量安排出院。
预后：
出院后1周门诊复诊，患者及家属表示目前走路正常，症状完全缓解。服药共计5周后复评AIMS评分为3分。建议继续维持该剂量服用，并随访。
图 服用氘丁苯那嗪前后患者AIMS评分对比
临床实战2：集多病于一身，TD诊疗刻不容缓
病例资料：
患者女，48岁，疑人害己、被监视感，懒散孤僻11年。2020年5月就医被诊断为“精神分裂症”，先后给予口服利培酮4～6mg/日 、氨磺必利0.8/日，氯氮平100mg/日以及肌肉注射帕利哌酮注射液长效针剂等抗精神病药物治疗。用药后精神症状控制较好。既往有高泌乳素血症，泌尿系统感染，双肾囊肿，无症状心肌缺血继发性QT间期延长等病史。
诊断及药物治疗过程：
2024年8月19日，患者症状为控制不住的眨眼以及口舌不自主运动，AIMS评分12分，诊断为“偏执型精神分裂症，迟发性运动障碍”。治疗方案：氘丁苯那嗪片6mg/早晚；氯氮平100mg/日；利培酮4～6mg/日。1周后，氘丁苯那嗪片加至18mg/日。患者服用药物2周后，眨眼，口舌不自主运动症状大幅度减少。第3周，氘丁苯那嗪片加至24mg/日。
预后：
患者AIMS评分降至4分，已无明显肢体不自主运动。
诊疗思考
▌实战TD思考：运用多学科管理，助力患者最大获益
案例1中的高龄患者不仅长期患有高血压和冠心病，还在脑梗死后出现卒中后情绪障碍，服药后又引起TD。案例2中的中年患者也是高泌乳素血症、泌尿系统感染、双肾囊肿、无症状心肌缺血继发性QT间期延长、精神分裂症以及TD等多病共患。对于这种集多病于一身，长期服用多种药物的患者而言，MDT管理显得尤为重要。
MDT可以综合多学科分析患者病情，以病人为中心实现个体化治疗，需要多个学科的专家共同坚持“定时间、定地点、定专家”的三定原则，从多方面及早发现问题，避免误诊，并且进行干预。TD很容易误诊，需要与多种运动障碍相鉴别，要求医生具备系统的专业知识进行规范化治疗。MDT模式无疑可以助力TD的早期识别和鉴别诊断，同时也可以治疗共患病，这对患者意义重大。
▌实战TD答卷：氘丁苯那嗪，开辟TD患者人生坦途
TD的病理生理学尚未完全阐明，可能与DA受体上调和超敏、γ-氨基丁酸（GABA）能神经元功能异常、胆碱能功能缺陷等有关[1]。随着药物研发持续发力，TD的治疗经历了无药可用到有药可觅的阶段。
2021年美国精神医学会（APA）精神分裂症指南建议，精神分裂症患者如出现与抗精神病药物治疗相关的中重度或致残性TD，应使用VMAT-2可逆抑制剂进行治疗。在与抗精神病药物治疗相关的中度至重度或致残性TD患者中，VMAT-2抑制剂可显著降低运动障碍的运动体征和症状[2]。其中，新型选择性VMAT-2抑制剂氘丁苯那嗪已成为TD的一线治疗药物。
氘丁苯那嗪可干扰多巴胺在突触前囊泡中的摄取和存储，导致突触中可释放的多巴胺减少，从而改善TD症状[3]。多项研究证明氘丁苯那嗪起效迅速，可持续改善患者TD症状且安全性良好[4-6]。
不仅如此，真实世界案例也证明TD患者接受氘丁苯那嗪治疗后获益明显。案例一的患者在使用氘丁苯那嗪2周后行走不稳的症状好转，5周后AIMS由12分下降至3分，走路正常，症状完全缓解。案例二的患者，在长期服用抗精神病药物治疗后出现不自主眨眼及口舌不自主运动症状，接受氘丁苯那嗪治疗2周，不自主眨眼及口舌不自主运动大幅度减少。3周后AIMS由12分下降至4分，已无明显肢体不自主运动。
小结
TD降低患者的生活质量，甚至危及生命，预防与早期诊断极为重要。在本期案例中，两例患者均身患多病，长期用药，需要多学科联合诊疗。MDT管理不仅可以助力TD的早期识别和鉴别诊断，还会考虑患者伴随的其他疾病和用药情况，为患者带来更佳地临床获益。在TD药物治疗方面，以氘丁苯那嗪为代表的新一代VMAT-2抑制剂已获国际权威指南A级推荐，早期启用氘丁苯那嗪治疗有助于快速缓解疾病症状，为更多患者开启人生坦途！
参考文献：
[1]孙振晓, 孙宇新, 于相芬. 迟发性运动障碍的研究进展[J]. 中国执业药师, 2016,13(03):34-41.
[2]Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. 3rd ed. American Psychiatric Association Publishing; 2021.
[3]UludagK, WangDM, GoodmanC, et al. Prevalence, clinical correlates and risk factors associated with tardive dyskinesia in Chinese patients with schizophrenia[J]. Asian J Psychiatr, 2021, 66:102877.
[4]Fernandez H H, Factor S A, Hauser R A, et al. Randomized controlled trial of deutetrabenazine for tardive dyskinesia: The ARM-TD study[J]. Neurology, 2017,88(21):2003-2010.
[5]Anderson K E, Stamler D, Davis M D, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry, 2017,4(8):595-604.
[6]Hauser R A, Barkay H, Fernandez H H, et al. Long-Term Deutetrabenazine Treatment for Tardive Dyskinesia Is Associated With Sustained Benefits and Safety: A 3-Year, Open-Label Extension Study[J]. Front Neurol, 2022,13:773999.
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